Claude Bernard fue el primero en mencionar, en 1851, este síndrome de dolor neuropático (1), aunque otros autores citan a Hunter como el primero que lo describió, en 1766. (3)
El CRPS (o SDRC con siglas españolas), es una enfermedad neurológica que tiene lugar después de un traumatismo o lesión neurológica periférica, afectando a una extremidad. Se trata de un cuadro de dolor e incapacidad funcional como consecuencia de una lesión, cuyos signos y síntomas son exacerbados respecto al origen causal. También se acompaña de cambios anatómicos en la extremidad (edema, sudoración, alteraciones tróficas, etc.). (2)
La IASP define el SDRC como una variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un
deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo. (3)
No siempre se presentan factores desencadenantes, pero estos pueden ser desde traumatismos menores (esguinces o fracturas) hasta un accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, lesiones neurológicas por contusión o aplastamiento, o incluso causas yatrogénicas (reumatismo gardenálico, tratamiento con algunos fármacos...). (3)
Factores de diagnóstico y signos y síntomas asociados en el CRPS (1):
Al no existir criterios homologados, el diagnóstico se basa en criterios clínicos. Un diagnóstico precoz determina en gran medida el resultado del tratamiento.
1. Sensibilidad:
Signos de hiperalgesia.
Hiperestesia.
Alodinia: dolor continuo, desproporcionado a cualquier situación (contacto ligero, presión profunda o al mover la articulación). Se suele describir como quemante y difuso.
2. Temperatura asimétrica. Piel caliente o fría.
Signos y síntomas de cambio de color de la piel (por ejemplo, cianosis, palidez)
3. Signos y síntomas de edema.
Sudoración: cambios en la sudoración o asimetría.
4. Signos y síntomas de disminución de amplitud de movimiento.
Alteración en la función motriz: temblor, debilidad, distonía)
Signos y síntomas de alteración del trofismo: alteraciones tróficas y vasomotoras, atrofia muscular y ósea, hiperqueratosis, fribrosis, hipertricosis, pérdida de pelo, etc.
Para el diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo, se requiere que, en el momento de la valoración, se cumpla el signo de dolor continuo, y por lo menos un signo de las siguientes categorías: sensibilidad, vasomotor, sudoración o edema, movilidad y trofismo, o que no haya ningún otro diagnóstico que explique mejor los síntomas y signos observados. (1)
Hay que tener en cuenta que también puede dar lugar a alteraciones psicológicas, como consecuencia del dolor y la discapacidad que genera. Además, uno de los factores que se contemplan como predisponentes son este tipo de componentes (ansiedad, depresión, irritabilidad...).
Subtipos de CRPS
- CRPS I (antes, distrofia simpático refleja). Está asociado a un estado neurogénico funcional. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración.
- CRPS II (antes, causalgia): existen pruebas diagnósticas de una lesión neurológica estructural.
- CRPS-NOS* (not otherwise specified): concuerda parcialmente con los criterios de CRPS, y no puede explicarse mejor con otra hipótesis.
Tratamiento
En 1997 se creó un consenso como una guía de tratamiento para el CRPS. Todas las intervenciones se focalizarían principalmente en la rehabilitación funcional, dejando el uso de medicación, bloqueos nerviosos y psicoterapia para pacientes que no progresan en un algoritmo funcional: (1)
1. Reactivación, baños de contraste, normalización de la sensibilidad, terapia de exposición (terapia psicológica).
2. Control del edema, flexibilización activa, fortalecimiento isométrico, corrección de alteraciones posturales, diagnóstico y tratamiento de dolor miofascial secundario.
3. Método de estrés por carga, fortalecimiento isotónico, amplitud de movimiento pasiva y suave, acondicionamiento aeróbico general, normalización postural y equilibrio.
4. Ergonomía, terapias de movimiento, normalización del uso de la extremidad, rehabilitación funcional y motivacional.
Las técnicas de restauración funcional están dirigidas al procesamiento central alterado: una progresión gradual desde la activación de la corteza pre sensoriomotora (Por ejemplo, a través de la visualización motriz y discriminación táctil, o la terapia en espejo) a movimientos activos, primero suaves y después con peso, actividades funcionales, baños de contraste, etc.
Un principio básico en esta guía de intervención interdisciplinar es que si el paciente no progresa en un tiempo razonable en los pasos marcados, se añade otro tipo de tratamiento de forma progresiva: por ejemplo, en casos de alodinia muy severa, kinesiofobia (miedo patológico a realizar determinados movimientos), depresión, etc., estarían indicadas terapias de bloqueo nervioso, medicación para el dolor, o terapia psicológica, aunque lo habitual es combinar todos los tratamientos, especialmente en las primeras fases de la enfermedad.
Tratamiento farmacológico se basa en analgésicos, antidepresivos tricíclicos, vasodilatadores, anticonvulsivantes, antiinflamatorios no esteroideos, etc. (2)
Bloqueos nerviosos: el bloqueo del ganglio estrellado no tiene resultados concluyentes respecto a su eficacia. El bloqueo epidural continuo, que se realiza después de un bloqueo positivo del ganglio estrellado, es efectivo contra el dolor y el edema.
La simpatectomía está indicada en aquellos casos en los que los bloqueos nerviosos son efectivos pero sus efectos son de corta duración.
La estimulación eléctrica medular actúa sobre el dolor y los síntomas vasomotores.
Terapia ocupacional
Moseley diseñó un programa de Grade Motor Imagery para activar secuencialmente la corteza premotora y la corteza motora primaria, a través del trabajo de la lateralidad, la visualización y la Mirror Therapy. Esto, para muchos investigadores, consigue disminuir la kinesiofobia, aumentar la inhibición y restaurar el equilibrio sensoriomotor.
Después de implementar este tratamiento, los siguientes objetivos son minimizar el edema, normalizar la sensibilidad, promover un posicionamiento normal y aumentar la función de la extremidad para conseguir la máxima independencia, a través de las siguientes técnicas:
- Férulas funcionales: en casos severos, para mejorar la circulación en el área y facilitar un buen posicionamiento de la extremidad durante el proceso rehabilitador.
- Movimientos activos suaves.
- Control del edema, a través de técnicas como la movilización (también puede utilizarse el vendaje o el kinesiotape).
- Técnicas de desensibilización.
- Programa de estrés por carga, compuesto por dos principios: scrubbing, que consiste en utilizar un cepillo de madera con la extremidad en apoyo (en miembro superior en posición cuadrúpeda, en miembro inferior en sedestación alta), y llevarlo hacia delante y a la posición inicial, en ejercicios progresivos en frecuencia y duración; carrying, que consiste en carga de objetos en el miembro afectado, durante la bipedestación o la marcha. La progresión se realiza a tolerancia del paciente. Posiblemente en España este programa entraría también dentro del tratamiento de fisioterapia.
- Trabajo de la amplitud de movimiento, la fuerza y la destreza: a través de tareas funcionales y la facilitación neuromuscular propioceptiva.
- Ergonomía y control postural.
- Entrenamiento de las Actividades de la Vida Diaria.
Fisioterapia
El fisioterapeuta puede ayudar al paciente a aumentar su rango articular, su flexibilidad y su fuerza, a través de un ejercicio progresivo. Colaborando con el terapeuta ocupacional para conseguir objetivos funcionales, el fisioterapeuta intenta mejorar todas las actividades de la vida diaria mediante el trabajo motor, como la reeducación de la marcha en CRPS de miembro inferior.
Está generalmente aceptado que la fisioterapia debe ser realizada dentro de los umbrales de tolerancia del paciente, y nunca cuando la extremidad no tiene sensibilidad (por ejemplo después de un bloqueo nervioso) o tiene una hipoestesia pronunciada.
Una ejecución inapropiadamente agresiva puede generar mucho dolor, edema y fatiga, y exarcerbar la inflamación y los síntomas simpáticos del CRPS. El uso de dispositivos de movilidad articular asistida, la inmovilidad o la aplicación prologada de hielo también pueden empeorar la sintomatología.
El principal objetivo en el protocolo de fisioterapia, según Oerlemans, es capacitar al paciente para conseguir el mayor control posible sobre sus síntomas.
- Enseñar cómo evitar los "estresores": demasiada inactividad o ejercicio excesivo, por ejemplo. Enseñar al paciente a distinguir cuándo el ejercicio es "demasiado" exigente y cuándo es "demasiado poco".
- Aumentar gradualmente la fuerza, sensibilidad, carga de peso.
- Enseñar técnicas de relajación y pautas de descanso.
- Terapia de exposición al dolor: ejercicios progresivos utilizando técnicas de fisioterapia para funciones corporales específicas.
- Técnicas de hidroterapia, TENS, acupuntura, etc.
Evidencia de la eficacia de la fisioterapia y la terapia ocupacional en la CRPS
Varios autores, como Baron y Wasner, o Birklein, argumentan la importancia de la fisioterapia y la terapia ocupacional en el tratamiento de la CRPS. Existen guías de tratamiento multidisciplinar que hablan de los efectos beneficiosos de la fisioterapia y la terapia funcional, concluyendo que son la base de un tratamiento eficaz del dolor.
La rehabilitación funcional pone su énfasis en la actividad física, la normalización de la sensibilidad y la normalización del tono simpático, con una progresión desde las intervenciones menos invasivas hasta la rehabilitación completa en todos los aspectos de la vida del paciente. Aunque los datos de estudios que avalan este tipo de intervención son aún modestos, sí muestran una evidencia científica sobre la importancia de la terapia funcional en la CRPS. Por ejemplo, varios estudios sugieren que pacientes con CRPS se beneficiaron de distintas técnicas de fisioterapia, incluyendo la terapia de estrés por carga y técnicas isométricas. Oerlemans el al., que estudiaron a pacientes con CRPS en miembro superior, concluyeron que tanto la terapia ocupacional como la fisioterapia eran eficaces en el manejo del dolor, la restauración de la movilidad y la reducción del deterioro. También Daly y Bialocerkowski hablan de la eficacia del manejo del dolor a través de la fisioterapia, combinada con la intervención médica, frente al grupo control. En otro estudio, el 92% de los niños con CRPS con criterios de CRPS redujeron o eliminaron su dolor después de recibir terapia con movimiento activo. (1)
Los cambios en el procesamiento central, así como la heminegligencia están relacionados con este síndrome. Moseley sugiere que los elementos del CRPS indican un desequilibrio en los estímulos aferentes y su representación central, proponiendo la GMI (Graded Motor Imagery) para repararlo. Daly y Bialocerkowski apoyan con evidencia la eficacia de la GMI combinada con tratamiento médico. También la Terapia con Espejo, o Mirror Therapy, ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor a largo plazo.
Las tareas motrices, combinadas con técnicas de desensibilización y feedback propioceptivo, también han tenido resultados positivos en la reducción del dolor y la normalización de la propiocepción. Existe evidencia, según un estudio de Pleger el al., de que las técnicas de desensibilización producen cambios a nivel de la corteza sensitiva.
Bibliografía
1. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines: Harden RN el al. Pain Medicine 2013;
2. Síndrome de Dolor Regional Complejo. Tratamiento: Rodríguez- López MJ. Dolor neuropático. Reunión de Expertos. Cátedra Extraordinaria del Dolor "fundación Grünenthal" de las Universidad de Salamanca 2002;
3. Valoración del Síndrome de Dolor Regional Complejo: Benito. Artuzamonoa JM. Instituto de Formación Continua, Universidad de Barcelona.
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