domingo, 21 de septiembre de 2014

¿Son efectivas las férulas?

Imagen de HSS.edu

Todo terapeuta ocupacional que trabaje en rehabilitación física ha confeccionado o prescrito alguna vez una férula. De hecho, es incluso una de nuestras marcas de identidad.

En mi práctica clínica como terapeuta ocupacional, las férulas confeccionadas a medida han sido de gran ayuda a la hora de normalizar el tono muscular, prevenir retracciones musculares, e incluso ganar rango articular. Sin embargo, no siempre dan buenos resultados: en muchas ocasiones no se observan cambios, y en otras, incluso producen efectos negativos, como parestesias, dolor o aumento del tono muscular, aún habiéndose descartado que la férula estuviese en posiciones de compromiso nervioso o de excesivo estiramiento. 
Pero aunque sea una herramienta que aparece con tanta frecuencia en nuestro día a día, no sólo porque nosotros la confeccionemos, sino porque el médico la prescriba o porque el paciente decida adquirirla sin más, ¿conocemos realmente datos objetivos sobre su efectividad? 
Aquí se revisan algunos artículos científicos para conocer la evidencia de las férulas. 

Férulas de muñeca en traumatología y reumatología: 

En estos campos, los estudios encontrados no muestran una evidencia positiva sobre la utilización de ortesis. Por ejemplo, un estudio sobre férulas de inmovilización de muñeca (1) concluyó que la inmovilización con férulas ergonómicas de muñeca provocaba movimientos compensatorios de las articulaciones metacarpofalángicas y carpo- metacarpianas del pulgar y el índice, que resultaron ser perjudiciales en la lesión. También se estudiaron las férulas dinámicas de muñeca en fractura distal del radio (5), en cuyo caso no se encontró una justificación para su uso, y se evidenció el hecho de que no se produce un efecto terapéutico sobre la extensión y flexión activa de muñeca, así como en la desviación radial y cubital. 
En la revisión bibliográfica de  Egan M et al (2), encontraron evidencia significativa de que el uso de férulas de muñeca y mano en artritis reumatoide reducía la fuerza de prensión y la destreza en algunos casos, y que no tenían efecto sobre el dolor, la rigidez matutina, o el rango articular, aunque los pacientes preferían usarlas a no hacerlo. Por otro lado, en la revisión de Kjeken (13) sobre el uso de férulas en artrosis, se habla de una disminución del dolor. 
Imagen de bellezapura.com

Férulas de descanso en neurología:

Lesiones del sistema nervioso periférico: 
El caso de las lesiones del nervio mediano parece que es de los más estudiados, y se pueden encontrar varios estudios que apoyan el uso de férulas. 
En personas con síndrome de túnel carpiano a las que se les aplicó el uso de férulas durante 8 semanas y un programa de educación ergonómica, se encontraron diferencias significativas en la severidad de los síntomas y el estado funcional, respecto al grupo control (4). También se recomienda el uso de férulas cock up combinado con el estiramiento de la musculatura lumbrical (6).
Con la férula cock up (6-8), que aparece en diversos estudios, se demuestra una mayor activación de la musculatura del codo realizando actividades de la vida diaria (excepto en actividades pesadas, en las que se activaba el tríceps braquial), y también una menor capacidad de destreza y fuerza de agarre.  

Lesiones del sistema nervioso central:
Parece que en este campo, las férulas son comúnmente vistas como bastante efectivas, aunque todavía no se ha investigado lo suficiente como para establecer conclusiones claras. 
Varios estudios sobre férulas individualizadas en personas con daño cerebral concluyen que éstas producen efectos beneficiosos: mantenimiento del rango de movilidad articular y reducción del entumecimiento muscular y la espasticidad, y especialmente las férulas de oposición del pulgar en la función de éste. Sin embargo, otros estudios ven menos clara su efectividad, especialmente cuando se aplica en parálisis cerebral infantil, en cuyo caso hay que considerar especialmente si merece la pena teniendo en cuenta el coste y el malestar que puede producir en el niño (10).
Por otro lado, y aunque esto es sólo una opinión, una mano que está en todo momento posicionada en una férula es una mano que no se estimula, que no siente, por lo que hay que considerar en darle "tiempos" de descanso para dar la oportunidad de que se vaya utilizando. 
Como todo, las férulas son una herramienta más, y su uso debe estar condicionado a las características individuales del proceso de intervención de cada persona. Ni debemos negarnos porque sí, ni deberíamos hacerlas por sistema.  Esto no es una revisión bibliográfica ni pretende sacar conclusiones de unos cuantos estudios, pero sí despertar el interés en profundizar un poco sobre el tema, y cuestionarnos el porqué de nuestra práctica. 


Bibliografía


1. Liu CHChiang HYChen KHThe compensatory motion of wrist immobilization on thumb and index finger performance - kinematic analysis and clinical implications.
2. Egan M et al.: Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1). 
3. Copley JKuipers KFleming JRassafiani M: Individualised resting hand splints for adults with acquired brain injury: a randomized, single blinded, single case design. NeuroRehabilitation. 2013;32(4):885-98.
4. Hall B et al: Investigating the effectiveness of full-time wrist splinting and education in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial.Am J Occup Ther. 2013;67(4):448-59.
5. Jongs RA et al: Dynamic splints do not reduce contracture following distal radial fracture: a randomised controlled trial. Journal of Physiotherapy 2012; 58: 173-80.
6. Baker NA et al: The Comparative Effectiveness of Combined Lumbrical Muscle Splints and Stretches on Symptoms and Function in Carpal Tunnel Syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1-10. 
7. Jung HY, Jung NH, Chang MY:Comparison of Muscle Activation while Performing Tasks Similar to Activities of Daily Livings with and without a Cock-up Splint. J. Phys. Ther. Sci 2013; 25: 1247–1249.
8. Chang MY, Jung NH: Comparison of Task Performance, Hand Power, and Dexterity with and without a Cock-up Splint. J. Phys. Ther. Sci. 2013; 25: 1429–1431. 
9. Adrienne C, Manigandan C: Inpatient occupational therapists hand-splinting practice for clients with stroke: A cross-sectional survey from Ireland. J Neurosci Rural Pract 2011;2:141-9.
10. Jackman MNovak ILannin NEffectiveness of hand splints in children with cerebral palsy: a systematic review with meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2014;56(2):138-47.
11. Ten Berge SR et alA systematic evaluation of the effect of thumb opponens splints on hand function in children with unilateral spastic cerebral palsy. Clin Rehabil. 2012; 26(4):362-71. 
 12. Goodman G1, Bazyk S:  The effects of a short thumb opponens splint on hand function in cerebral palsy: a single-subject study. Am J Occup Ther. 1991;45(8):726-31.
13. Kjeken I et al: Systematic review of design and effects of splints and exercise programs in hand osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(6):834-48.
.




domingo, 14 de septiembre de 2014

La afasia

¿Qué es la afasia?


Imagen encontrada en www.20.gencat.cat
La afasia es una alteración del lenguaje, distinta de los trastornos del habla y la voz, relacionada con la lesión de estructuras cerebrales específicas. Puede afectar tanto a la expresión del lenguaje (como en la afasia de Broca), como a la comprensión (afasia de Wernicke), y tanto en aspectos orales como escritos. 
Puede manifestarse en distintos grados: desde la dificultad para decir o comprender algunas palabras hasta la incapacidad completa para hablar.

Se caracteriza, entonces, por la aparición de parafasias (incapacidad para emitir los elementos sonoros), anomia (alteración de la denominación), alteración en la comprensión del lenguaje y afectación del lenguaje escrito

La afasia también puede ir acompañada de estereotipias (repetición de sílabas o palabras sin sentido dentro de la comunicación), perseveraciones (uso repetitivo de elementos del lenguaje que la persona acaba de emitir) y ecolalia (repetición de la última o últimas palabras que dice el interlocutor). 

Se deben distinguir de las disfonías, las disartrias (alteración en la producción del habla, en términos de organización y planificación del movimiento), anomalías del desarrollo,  o el discurso delirante.

Las áreas del lenguaje

Área de Broca:
Se localiza en el área motora, en la circunvolución inferior del lóbulo frontal del hemisferio dominante (normalmente, el izquierdo).
La afasia motora o de Broca y se acompaña frecuentemente de apraxia del habla. 
Se relaciona con lesiones extensas en el hemisferio izquierdo, en la tercera circunvolución frontal y áreas adyacentes, como las áreas rolándicas parietales y los ganglios basales, según JM Vendrell.

Área de Wernicke:

Se localiza en la circunvolución temporal media y superior, y pertenece a la corteza de asociación. Se conecta con el área de Broca a través del fascículo arcuato. 
El trastorno sensorial implica la dificultad para el uso de los elementos gramaticales, produciéndose un lenguaje ininteligible (jergafásico), pero abundante y correcto en entonación, además de la alteración graves de la comprensión. 
Es característico que se acompañe de logorrea, dehinibición y anosognosia (falta de conciencia del déficit). 

Las lesiones de la región angular o del área 37 del hemisferio izquierdo producen con frecuencia afasia anómica, aunque no se reduce exclusivamente a estas áreas . La anomia se acompaña muchas veces de circunloquios ("dar rodeos" para sustituir la palabra que se quiere decir, como "eso que sirve para comer").

Como sabemos, el síndrome afásico no tiene por qué aparecer por la lesión concreta del área de Broca o de Wernicke; el lenguaje implica la coordinación, activación e inhibición de múltiples funciones, por lo que la alteración de cualquiera de las conexiones implicadas puede producir la afectación del habla. 
Además, conviene recordar que el paciente con afasia suele tener, además, otros problemas neuropsicológicos, que también deben tenerse en cuenta.


Tratamiento de la afasia
Para el tratamiento de la afasia es fundamental la intervención del logopeda. La intervención incluye:
- Tratar la articulación, la denominación, el lenguaje proposicional, etc. 
- Tratar las estereotipias, la ecolalia y la perseveración.
- Buscar comunicación alternativa: pictogramas, gestos...
- Estimular el lenguaje automático o espontáneo: contar, cantar...




Algunos consejos para el paciente con afasia

La afasia provoca mucha frustración, no sólo a la persona que la sufre, sino también a los que están a su alrededor. Lo mejor es ser paciente, ser claros cuando no le entendemos, e intentar buscar otras maneras de comunicarnos. 

- No simular que hemos entendido su discurso, si no ha sido así.
- Reforzar positivamente cuando se esfuerce en decir una palabra.
- Incluir los mensajes dentro de un contexto. 
- No permitir que se "atasque" con palabras: evitar las estereotipias, pidiendo que pare de decir lo mismo y piense la palabra que realmente quiere articular.
- Favorecer la comunicación con gestos, haciendo preguntas que faciliten respuestas cortas y no ambiguas.
- Acompañar y remarcar nuestro lenguaje verbal con gestos, entonación, ritmos...
- Estimular el lenguaje automático, que es el primero en aparecer (contar, canciones, etc.)

Más información

Asociación Ayuda Afasia

Pictogramas: Junta de Andalucía

ARASAAC: Portal aragonés de comunicación alternativa y aumentativa.

Las afasias: semiología y tipos clínicos. Vendrell JM. REV NEUROL 2001; 32: 980-6

Post relacionados

Linkwithin